齐医保发〔2024〕12号

各县（市）区医疗保障局，市医保服务中心：

为维护医保基金安全稳健运行，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，确保广大参保群众医保待遇的可持续性，按照医保基金使用要坚持“尽力而为、量力而行”“以收定支、收支平衡”的原则，经市委市政府研究同意，现就调整优化我市现行医疗保险有关待遇政策事宜通知如下：

一、政策调整优化内容

（一）总体政策调整内容

1.提高乙类自付比例。将乙类诊疗服务项目、乙类医用耗材个人先行自付比例由原5%提高到20%。

2.调整异地就医政策。将异地转诊转院人员、非急诊且未办理转诊手续的其他异地临时外出自行就医人员住院（不区分医院级别）报销起付标准统一调整为1000元。

3.调整医疗救助政策。住院发生的乙类药品、乙类诊疗服务项目、乙类医用耗材由个人先行自付比例部分以及异地就医基本医疗保险降低比例部分不再纳入医疗救助保障范围。

（二）城乡居民政策调整内容

1.调整住院报销政策。将全市城乡居民基本医疗保险二级医院住院报销比例由原来的80%调整为75%。

2.调整大病保险政策。将城乡居民大病保险起付标准由原来的12000元调整为14000元，大病保险年度最高支付限额由原来的无封顶线调整为25万元。特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付标准由原来的6000元调整为7000元。乙类药品、乙类诊疗服务项目、乙类医用耗材由个人先行自付比例部分以及异地就医基本医疗保险降低比例部分不再纳入大病保险保障范围。

3.调整基本医保支付限额。将全市城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额由20万元调整为12万元。

（三）其他事项

1.对参保人员在政策执行前异地就医未能直接结算，在相关政策调整后返回申请零星报销时，医保信息系统对新政策配置原因，影响按照原政策报销结果的，可通过灵活报销模块予以手工核销。

　　2.对参照住院政策管理的各种恶性肿瘤门诊放化疗特殊疾病（治疗）及门诊日间手术待遇同步进行调整。

3.除将全市居民基本医疗保险年度最高支付限额由20万元调整为12万元于2025年1月1日执行外，其余政策均自2024年8月1日起执行，如之前规定与本通知不符的,以本通知为准。

4.本通知未涉及调整优化的其他基本医疗保险、医疗救助和生育保险等政策,仍按国家、省和我市相关政策文件执行。

二、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。各县（市）区要进一步提高政治站位，充分认清当前基金运行的严峻形势，以及公平适度保障人民群众基本医保权益的重要意义，严格按照市委市政府工作部署，加快推进政策落实，在规定时限内，实现全市医疗保障政策统一规范。

（二）明确责任分工，凝聚工作合力。各县（市）区要立足实际、密切配合，统筹协调推进各项工作,切实做好政策调整优化后的基金运行、收支管理等形势分析。要加强对医疗机构的宣传、引导和管理,严格执行全市统一的医疗保障待遇政策，做好医保基金监管工作，形成维护医保事业健康可持续发展的工作合力。

（三）加强政策宣传，做好正面引导。各县（市）区医保部门要与卫健、信访、网信等部门密切沟通协作，及时回应群众关切，强化正面宣传引导,积极营造政府主导、部门配合、百姓支持的浓厚氛围。各级定点医药机构要严格执行政策，认真解答群众问题，做好政策宣传解释工作，正确引导社会预期。要密切掌握舆情信息，把控不稳定因素，确保政策调整优化工作顺利推进。

齐齐哈尔市医疗保障局

2024年7月15日