-
1
-
齐齐哈尔市人民政府办公室关于
印发齐齐哈尔市职工基本医疗保险门诊
共济保障机制实施办法的通知
各县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：
经市政府同意，现将《齐齐哈尔市职工基本医疗保险门诊共
济保障机制实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
齐齐哈尔市人民政府办公室
2022
年
9
月
29
日
齐政办规〔
2022
〕
7
号
齐齐哈尔市人民政府办公室文件
-
2
-
齐齐哈尔市职工基本医疗
保险门诊共济保障机制实施办法
第一章
总
则
第一条
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗
保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门
诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关
于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》
（国办发〔
2021
〕
14
号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建
立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政
办规〔
2021
〕
44
号），结合本地实际，制定本实施办法。
第二条
本实施办法适用于我市职工医保全体参保人员。
第二章
总体要求
第三条
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全
面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力
而行，坚持人人尽责、人人享有，将门诊费用纳入职工医保统筹
基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障
机制，
提高医保基金使用效率，
逐步减轻参保人员医疗费用负担，
实现制度更加公平更可持续。
-
3
-
第四条
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员
权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅
衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同
步推进。从我市实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有
效途径。
第三章
门诊共济保障机制
第五条
增强门诊共济保障功能。健全职工医保门诊费用统
筹保障机制，在做好群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（治
疗）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付
范围，建立普通门诊费用统筹保障机制。
第六条
调整统筹基金和个人账户结构。在职职工个人缴纳
的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险
费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金定额划拨。
结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。
第七条
落实普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，参保职
工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用普通门诊
统筹年度累计起付标准为
400
元；起付标准以上部分，一级及以
下基层医疗机构支付比例为
70%
，二级医疗机构为
60%
、三级
医疗机构为
50%
，退休人员按医疗机构级别相应提高
5
个百分
点，统筹基金年度最高支付限额为
2000
元。
-
4
-
第八条
合理设置异地就医普通门诊统筹支付标准。异地备
案人员异地门诊就医支付政策标准：异地安置退休、异地长期居
住、常驻异地工作三类人员无先行自付比例，发生符合医保政策
范围内的门诊费用，按照同类人员在参保地同级别医院门诊统筹
报销比例进行核销；经具备转诊资格的定点医疗机构办理转诊备
案人员，在备案半年有效期内，发生符合医保政策范围内的门诊
费用，个人先承担
10%
（省内）或
15%
（省外），再按同类人
员在参保地三级医院门诊统筹报销比例进行核销。
非异地备案人员异地门诊就医支付政策标准：不符合异地备
案条件的临时外出人员，发生符合医保政策范围内的门诊费用，
个人先承担
30%
，
再按同类人员在参保地三级医院门诊统筹报销
比例进行核销；未办理异地备案手续发生符合医保政策范围内的
急门诊费用，个人先承担
20%
，再按同类人员在参保地三级医院
门诊统筹报销比例进行核销。
第九条
建立普通门诊费用统筹保障机制后，整合我市既往
有关职工门诊统筹待遇政策，未在省医保待遇清单的职工和居民
医保门诊特检特治项目分别转入对应的普通门诊统筹，按照普通
门诊统筹的政策执行，符合省待遇清单的门诊特殊治疗项目调整
为门诊特殊疾病（治疗）。原职工门诊统筹待遇政策不再执行。
第四章
个人账户
-
5
-
第十条
明确统筹基金缴费档次和费率。用人单位缴纳的基
本医疗保险统筹基金费率统一为
8.5%
（含生育保险
0.5%
），参
保职工缴纳的个人账户基金费率为
2%
，统一建立个人账户。灵
活就业人员：一档，不建立个人账户，个人缴纳的基本医疗保险
统筹基金费率为
8%
；二档，建立个人账户，个人缴纳的基本医
疗保险统筹基金费率为
8%
，个人账户基金费率为
2%
。统筹基
金缴纳费率统一调整后，缴费比例差不进行补缴。已完成趸缴的
参保人员，享受门诊共济待遇。
第十一条
改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人
账户按照本人参保缴费基数的
2%
计入，用人单位缴纳的基本医
疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月
定额划入，实施改革当年基本养老金平均水平未公布前，暂按
2021
年标准划入，额度暂定为每人每月
55
元，待改革当年基本
养老金标准公布后，统一调整个人账户定额划入额度。在职转退
休人员，从次月起变更其个人账户计入标准。已趸缴基本医疗保
险费，不享受个人账户待遇的参保人员，仍不建立个人账户。
第十二条
严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付
参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自
付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定
点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售
药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
可以用于支付参保人员本人参加长期护理保险的个人缴费。个人
-
6
-
账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人
缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消
费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十三条
个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关
系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划
转，也可将个人账户余额一次性返还给本人；职工死亡后，个人
账户结余资金可按政策一次性清退。
第五章
管理与监督
第十四条
市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保
普通门诊统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法，强
化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。
第十五条
普通门诊统筹按自然年度结算，限额在当年使
用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。
第十六条
医保经办机构与定点医疗机构签订协议，将优先
使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、违规开具大处
方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。
第十七条
逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保
障服务纳入门诊保障范围。按规定将符合条件的定点零售药店确
定为“双通道”零售药店。对纳入特殊用药管理的药品按照有关
规定进行支付，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付
-
7
-
政策。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点
零售药店便民、可及作用。
第十八条
参保职工在门诊统筹定点医疗机构就医时，应出
具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应
认真核对其身份，确保人证相符。
第十九条
定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医
疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人就医过程中要坚
持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，规范门诊医疗服
务行为，引导参保职工合理就医，严禁开具“大处方”、做“套
餐式”检查；要做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转
诊有记录。
第二十条
完善门诊慢性病政策，不断健全门诊保障机制，
逐步由病种保障向费用保障过渡。因治疗门诊慢性病发生的就医
购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过限额的费用可按
门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策支
付。
第二十一条
建立医保基金安全防控机制，严格贯彻落实
《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第
735
号），监
督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。医疗机构
履行主体责任、卫健部门履行行业主管责任、医保部门履行监管
责任、各县（市）区政府履行属地责任，卫健、公安、市场监管、
审计等有关部门各负其责、协同监管，严肃查处定点医药机构、
-
8
-
参保人员、医保经办机构违法违规行为，确保基金安全高效、合
理使用。
第六章
附
则
第二十二条
本实施办法自
2023
年
1
月
1
日起正式执行，
本办法未涉及调整的其他基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救
助和生育保险等政策，仍按国家、省和我市相关政策文件执行。
如之前规定与本办法不符的，以本办法为准。
抄送：市委办公室。
市人大办公室，市政协办公室，市中级法院，市检察院。
齐齐哈尔市人民政府办公室
2022
年
9
月
29
日印发